【후원신청서】

신청자 기본사항
성 명		성 별	□남 □여	생년월일			□음 □양
장애유무	□ 장 애 명( ) 장애등급 ( 급)					□ 비장애
주 소	( - )			연 락 처

【후원안내】
후원방법			□ cms(자동납부) 후원 □ 직접 후원
직접납부
후원납부방법			□ 월별 납부 □ 년별 납부
약정금액			□ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 기타( 원)
회비납부입금계좌
거래은행		예금주					계좌번호
우리은행		구로조은장애인자립생활센터					1005-702-739023
CMS 자동납부
CMS란 회원님들께서 직접 은행에 가시는 부담을 덜어드리기 위해 본 센터와 금융결제원이 제휴한전자자동화(자동이체)시스템입니다.
성명(단체)					생년월일			년 월 일
자동이체 출금계좌	거래은행			예금주		계좌번호
회비 결제일	□ 10일 □ 20일 □ 30일
약정금액	□ 3천원 □ 5천원 □ 1만원 □ 2만원 □ 기타( 원)

개인정보활용동의	개인정보 수집 및 이용동의	□ 개인정보 수집 항목 ○ 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속단체, 직위, 장애유무, 계좌번호 등 회원 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 금융정보) □ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 자동이체를 통한 요금 수납 ○ 기타 회원 관리시에 명부 작성 □ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	개인정보 제3자 제공동의	□ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의 ○ 개인정보를 제공받는 자 : 금융기관(국민은행), 통신사(SKT, KT, LGU+, CJ헬로비전등) ○ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지 ○ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 예금주명, 계좌번호 ※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까 □ 동의함 □ 동의하지 않음

신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집· 이용 및 제 3자 제공에 동의하며 구로조은장애인자립생활센터에 매월 또는 년간 정기적으로 약정액을 직접후원과 지정계좌로의 자동이체 신청에 동의합니다.

20   년     월     일

신청인 :                   (서명)

	구로조은장애인자립생활센터 (Guro Joeun Center for Independent Living)
	(우송처)	우) 152-816 / 서울시 구로구 남부순환로 95길 44 3층 TEL 02-2612-3391 FAX 02-2612-3392 이메일 grojoeun@naver.com